Гольдин уже писал.

— Иссечение нежизнеспособных тканей, раскрытие затёка, контрапертура, два дренажа, промывание физиологическим раствором, — продиктовал я. — И отдельно отметьте, что рана поступила ушитой.

Он поставил точку.

— Записал.

— С сегодняшнего дня записываем всё. Теперь следующего.

* * *

Глава 14

Наутро после доклада дежурного Сазонов снял очки и сказал:

— Все свободны, господа. Вадим Александрович, задержитесь. Леонид Аркадьевич, вас тоже прошу.

Приехали. Кажется, я знаю о чем пойдет речь. О нарушении привычных методов лечения.

За вчерашний день мы раскрыли еще две раны, зашитые на этапах, и обе с гнойными затёками. В скорбных листах я оба раза велел записать, что рана поступила ушитой. Госпиталь маленький, какая бы тысяча человек в нем ни лежала, и к вечеру про снятые швы говорили уже, наверное, и в прачечной.

Врачи выходили, косясь на нас с любопытством. Гуров унес свой стакан в подстаканнике. Левицкий в дверях обернулся, поймал мой взгляд и едва заметно пожал плечами: не знаю, мол, что к чему. Дверь закрылась.

Вельский остался сидеть, где сидел, напротив меня, руки на столе. Сазонов отодвинул ведомости, достал папиросу, размял ее и не закурил.

— Разговор без протокола, — сказал он. — Леонид Аркадьевич вчера изложил мне соображения о порядках во втором хирургическом. У меня и своих вопросов накопилось. Давайте разберемся сейчас. Леонид Аркадьевич, извольте.

Вельский заговорил. Абсолютно спокойно Так говорят люди, которые полностью уверены в результате.

— Начну с малого, Глеб Ермолаевич. Вадим Александрович распорядился заносить в скорбные листы, что раны поступают к нему ушитыми. Контекст очевиден. Намек на то, что лечение было проведено неправильно. Это не наблюдение. Это оценка работы врачей на этапах, занесенная в казенный документ. Любая комиссия прочтет ее именно так.

— Комиссия прочтет правду, — сказал я. — Рана была ушита, под швами оказался затёк. Что из этого предлагаете не записывать?

— Предлагаю не превращать историю болезни в обвинительный акт. Но это, повторяю, малое. Главное другое. — Он повернулся ко мне всем корпусом. — Вы отменили в своем отделении первичный шов. Свежие осколочные раны у вас лежат раскрытыми, в гнойном бараке, среди флегмон и гангрен. Соблаговолите объяснить, чем это лучше принятой практики.

— Погодите, Леонид Аркадьевич. — Сазонов положил папиросу на стол. — Сначала я кое-что скажу. Вадим Александрович, с дренажами, солью и промыванием спорить можно, однако ход мысли мне понятен. И результаты за эти дни пока не хуже прежних, а прежние были такие, что хуже некуда. Но вот со швами я вас не понимаю. Если рана после вашей обработки чиста, отчего не зашить ее сразу? А если заражена, почему вы полагаете, что через четыре дня ее уже можно закрывать? Что за четыре дня меняется?

Вопрос он задал хороший.

— Меняется то, что я вижу, — сказал я. — В первые часы после ранения я не могу надежно отличить окончательно жизнеспособную ткань от обреченной. Никто не может. Мышца может выглядеть здоровой и омертветь к третьему дню, ушиб может расползтись в некроз. Иссекая рану, я убираю явно мертвое, но за сомнительное поручиться не в состоянии. А через несколько дней сомнительного не остается: что должно было погибнуть, уже погибло и видно глазом. Я оставляю рану открытой не для заживления, а для наблюдения. Это диагностический промежуток.

— Красиво, — сказал Вельский. — Именно. Вы называете свежую рану опасной для первичного шва, оставляете ее открытой в гнойном бараке, где сам воздух пропитан заразой, а через несколько суток объявляете безопасной и зашиваете. На каком, позвольте узнать, основании? Потому что она хорошо выглядит? Глубокая инфекция не обязана показываться вам в день, назначенный по календарю.

— Никакого шва по календарю нет. На четвертый или пятый день я только начинаю отбирать раны для закрытия. Смотрю дно, края, отделяемое, температуру, общее состояние. Большинство нагноившихся ран к этому сроку не подойдет и останется открытым дальше, хоть неделю, хоть три. Подойдут немногие.

— Допустим. А воздух барака? Вы держите раскрытую рану там, где рядом гниют флегмоны.

— Закрытой ране воздух барака не нужен, она свою заразу приносит с собой, в глубине, вместе с обрывками шинели и раздавленной мышцей. Ей хватает. А открытую рану от соседей защищает повязка, та же самая, что и зашитую. Разница одна: из открытой гной выходит наружу, из зашитой ему идти некуда, кроме как вглубь, по клетчатке.

— Тогда объясните, зачем отказываться от первичного шва у тех, которые подойдут? — Вельский чуть подался вперед. — По вашей же логике: раз рана через четыре дня оказалась чистой, значит, она была чистой и в первый день. Значит, ее можно и нужно было зашить сразу, и человек лежал бы с сухой повязкой, а не с раскрытым бедром среди гангренозных.

— Не значит, — сказал я. — Она оказалась чистой в том числе потому, что лежала открытой. Был отток, не было замкнутой полости, где раздавленная ткань преет под стежками при тридцати семи градусах. Заранее же отличить такую рану от той, что нагноится, я не могу. И вы не можете. И никто в этом госпитале. Вчерашний солдат с бедром тому пример: в Мукдене рану наверняка сочли чистой. Обработали, зашили стежок к стежку, работа аккуратная, я сам видел. Через три дня под этой аккуратностью стоял гной с газом. Если бы не швы, затёк вышел бы наружу на сутки раньше, и раскрывать пришлось бы меньше.

— Единичный случай. У всякой практики есть неудачи, из них не выводят правил.

— Из одного случая не выводят. Поэтому я и предлагаю считать. Сколько ран оставлено открытыми, сколько закрыто отсроченно, сколько нагноилось после закрытия, сколько пришлось раскрывать заново. Через месяц будут не мнения, а цифры. Мнения у нас у всех есть, толку от них мало.

— Цифры по гнойному бараку. — Вельский позволил себе половину улыбки. — Где умирает каждый третий. Богатый материал.

— Умирало много. Дайте срок, и посчитаем, сколько умирает теперь. Заодно и сравним.

Сазонов постучал пальцем по столу, и мы оба замолчали.

Он взял папиросу, посмотрел на нее и все-таки закурил. Дым пошел к потолку, к вчерашнему слою.

— Считать, — повторил он. — Это мне нравится больше всего, что я услышал за утро. Значит, так, господа. Второе хирургическое ведет раны по схеме Вадима Александровича: обработка, открытое ведение, отбор, отсроченное закрытие. Но с условиями. Первое: записывается все. Не только удачи. Каждая рана, которую вы отвергли для закрытия, каждая, которую пришлось раскрыть снова, каждый умерший. Если через месяц-другой цифры окажутся в вашу пользу, я первый подпишу отчет в управление, а вы сядете писать научную статью. Если против вас, схему похороним и вспоминать не будем. Второе: чистого отделения это не касается ни в какой части. Там порядок прежний. Третье: все потребное — материалы, посуда, штативы — только требованиями по форме, через Гурова. Никакой самодеятельности я покрывать не стану.

Вельский снял пенсне, протер стекла платком и надел снова.

— Глеб Ермолаевич, я обязан сказать. То, что вы разрешаете, есть опыт на раненых. В военное время, в переполненном госпитале, силами отделения, где из врачей один Вадим Александрович, а остальные — студенты. Существует принятая практика, она выработана школой и проверена десятилетиями. Полагаю, надлежит действовать по ней, а не изобретать. Я останусь при этом мнении и прошу считать, что я его высказал.

— Считаю, — сказал Сазонов без выражения. — Высказали. А теперь идите работать, господа, оба. У меня интендантство с утра, мне ваша наука сейчас роскошь.

В коридоре Вельский обогнал меня, коротко кивнул и ушел к себе. Проигравшим он не выглядел. Люди такого склада не проигрывают разговор, они его откладывают.